Medical referral letter

医院様ご紹介状

しんがい歯科医院ではかかりつけ医の先生から、
根管治療のご依頼をお受けしています。
きっと先生は患者さん思いで、
根の治療は専門的に行っている
歯科医院をお探しなのだと思います。
ご紹介いただきました患者様に対し、
当院では歯内療法領域の治療のみを担当し、
先生のご負担を軽減致します。
補綴処置などは一切行いません。
必ずご紹介元の先生の元へお戻り頂きます。
以下メールフォームやご紹介用FAXなどから
紹介状をダウンロードしていただけます。
ご活用ください。
診査から予後のフォローアップまで、
随時ご報告させていただきますので
どうぞご安心ください。

ご紹介状の送信は「紹介状メールフォーム」または「FAX」にてお願い致します。

  1. FAXまたはメールフォームよりご紹介
  2. 当院と患者様が電話にて予約をとります
  3. 当院にて治療後にご紹介頂いた先生にご連絡
  4. 元の医院様へ戻ります
来院後
患者様の初診来院後に受診報告書、処置完了後に治療報告書を貴院に送付させていただきます。

以下の項目をすべてご入力いただき送信ください。

FAXで送信される医院様はこちら

ご紹介元医療機関様情報

ご紹介元医療機関名  様
歯科医師氏名  様
ご連絡先電話番号

[半角]市外局番から入力してください。

ご連絡先メールアドレス

[半角]例:info@shingai-shika.ne.jp

患者様情報

患者様お名前

[全角]例:田中 太郎

患者様フリガナ

[全角]例:タナカ タロウ

性別
年齢  歳
患者様電話番号1

★日中つながる電話番号

患者様電話番号2

★予備の電話番号

依頼部位
(複数選択可)

右上

左上

右下

左下

急性症状の有無
現在根管治療中である
カウンセリングのみ希望
自費治療の告知
ご依頼内容
レジン支台築造
テンポラリークラウン製作
特筆すべき症状や経過連絡事項等
治療の希望時間(複数選択可)
  • ・ご都合の良い時間帯をチェックしてください。
  • ・1回の治療時間は、1時間30分〜2時間程度です。
  • ・初回アポイントは、患者様ご自身よりお電話でお問い合わせいただきますようお伝え下さい。
9:00〜13:00
14:30〜18:30

ご紹介状用紙を印刷の上、当院までFAXをお願い致します。

FAX送信先:027-386-6481
TEL.027-386-6480

用紙をダウンロードする